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| Nombre: |
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| Domicilio: |
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| Colonia: |
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| Ciudad: |
_________________________________________________ |
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| Estado: |
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C.P._____________ |
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| Teléfonos: |
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| Fax: |
_________________________________________________ |
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Tarjeta
de crédito:
American Express(*)
MasterCard
Visa |
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| Nombre
del tarjetahabiente |
_________________________________________________ |
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Número
de tarjeta: |
_________________________________________________ |
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| Fecha
de vencimiento: |
| Día |
_________ |
Mes |
_________ |
Año |
__________ |
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| Firma: |
___________________________________________ |
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| (*) |
Si
su tarjeta es AMEX, anote aquí el número clave
que hay
en la parte superior derecha del número de cuenta:
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| Debo y
pagaré incondicionalmente a la vista y a la orden del
emisor de la tarjeta o cualquiera de sus representantes autorizados
en sus oficinas el importe de este pagaré y los demás
gastos que del mismo se origen. |
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